Hoy en día las alternativas para manejar las hemorroides comprenden técnicas que ofrecen mínimo dolor post operatorio, lo que sumado al hecho de que son la mayoría ambulatorias, hace que el paciente se reincorpore con rapidez a su vida habitual.
Las técnicas que destacamos son:
Uso de Engrapadora o Corchetera: para Hemorroides internos y/o Mixtos. Es una técnica consolidada que se emplea hace 10 años con buenos resultados. Ofrece mínimo dolor y recuperación muy rápida.
Hemorroidopexia Manual: para Hemorroides Internos y/o Mixtos. Esta es una técnica nueva, económica y ambulatoria que ofrece mínimo o ausencia de dolor. Se realiza hace 1 año.
Otras: Ligadura arterial con Eco, HAL, Bycup, Ligaduras elásticas: también ofrecen escaso dolor, pero requieren implementos especiales no muy difundidos en la actualidad o bien el dolor a veces es moderado.
Estos corresponden a vasos sanguíneos localizados en la piel que rodea al ano (hemorroides externos) y dentro del canal anal (hemorroides internos). Normalmente todos tenemos estos vasos hemorroidales, los que participan en el drenaje e irrigación de la región anal y también colaborar en la mecánica de la defecación.
Por ciertas circunstancias, estos pueden sufrir complicaciones, lo que se denomina Enfermedad o Patología Hemorroidal, la que puede estar localizada en los paquetes externos o internos o en ambos (hemorroides mixtos).
Las causas que explican que una persona presente enfermedad hemorroidal son varias, y muchas veces se combinan en un mismo paciente:
1. Estitiquez: es el factor mas frecuente que se encuentra en las personas que tienen hemorroides complicados. El aumento de presión en el canal anal, para tratar de eliminar la materia fecal en una persona estitica, se transmite a los vasos hemorroidales, provocando su dilatación y consecuente complicación.
2. Diarreas frecuentes: sobre todo las asociadas a pujos, por que del mismo modo que en el punto anterior, esto genera aumentos de presión importante sobre la región anal, provocando complicación de tipo inflamatoria en los hemorroides.
3. Calor seco: esto se produce cuando las personas pasan mucho tiempo sentadas sobre superficies calientes, lo que provoca un fenómeno inflamatorio sobre los vasos hemorroidales, produciendo ocasionalmente los síntomas y problemas conocidos.
4. Traumatismo: cualquier elemento que provoque un contacto forzado sobre el ano puede generar inflamación de los vasos hemorroidales.
5.Embarazo: durante el embarazo es muy frecuente que las mujeres presenten aumento de tamaño de los hemorroides, ya que el útero se encuentra muy aumentado de tamaño, dificultando el retorno venoso de la región pélvica incluido, por supuesto, la circulación sanguínea derivada de los vasos hemorroidales. Habitualmente esta situación revierte automáticamente luego del parto.
6. Enfermedades hepáticas: la presencia de enfermedades del hígado en estados avanzados puede generar un aumento de presión importante a nivel del canal anal, provocando varices hemorroidales, patología de similar sintomatología que los hemorroides.
7. Herencia: en un grupo importante de personas pese a no existir ningún factor de los mencionados, se puede encontrar enfermedad hemorroidal. en este grupo de pacientes, un elemento que los predispone a presentar esta enfermedad, es el factor hereditario.
Son básicamente cuatro:
1. Sangrado: la presencia de sangrado por el ano debe advertir al paciente que se esta frente a alguna patología de la región anal o del recto o del colon, la que debe tener una pronta evaluación medica. En la mayoría de las personas esta podrá deberse a que se encuentran los hemorroides inflamados, principalmente los internos, los que no dan mucha sintomatología dolorosa. Es muy importante señalar que existen otras enfermedades que pueden presentarse con sangrado a través del ano, como por ejemplo el cáncer Colorrectal, por lo que es imprescindible descartar que no se está frente a esta situación y por ese motivo en toda persona que se presente sangrado por ano, se debe realizar un examen para evaluar el recto y el colon.
2. Prolapso: esto quiere decir la presencia de hemorroides internos que emergen por el ano hacia el exterior, y es percibido por el paciente como una “masa” , “tripita” o “intestinos” que pueden asomarse por el ano ocasionalmente o permanentemente, dependiendo del grado de avance de la enfermedad. La mayoría de las veces esto no provoca dolor en el ano, sino sensación de peso o malestar y muchas veces ano húmedo, picazón y secreción variable dependiendo del grado de exteriorización de los hemorroides.
3. Fluxión (inflamación): este cuadro provoca intenso dolor en el ano y que empeora con la defecación. Los hemorroides se encuentran inflamados y congestionados. En ocasiones puede presentarse además con sangrado. El paciente esta muy incomodo e incluso no puede sentarse.
El fenómeno patológico fundamental es el edema, congestión e infección inicial de los vasos hemorroidales y del tejido que los rodea
4. Trombosis hemorroidal: este es un cuadro muy frecuente, que ocasiona síntomas similares al de la fluxión, pero aquí el aumento de volumen de los hemorroides puede progresar hasta la ruptura y sangrado, o bien revertir total o parcialmente con tratamiento.
El fenómeno fundamental en estos casos lo constituye la trombosis o coagulación de los vasos hemorroidales, lo que impide un adecuado retorno de la sangre por las venas, por lo que esta se va “estancando” en estos. Esta masa anal se ve habitualmente de color violáceo cuando es reciente y puede quedar como una secuela una masa nodular dura como una “arveja” si es de carácter permanente.
Mediante esta modalidad se persigue conseguir alivio sintomático a la vez de evitar que progrese la enfermedad. Para esto las medidas de tratamiento son:
Cuando las medidas antes mencionadas no logran tener un efecto deseado, se debe proceder a una segunda instancia de tratamiento para lograr la total recuperación.
Las alternativas que existen son:
La resección de los paquetes hemorroidales complicados es la técnica mas antigua. Esta cirugía se puede realizar con anestesia local mas sedacion, anestesia regional (espinal o raquídea) o anestesia general. Dependiendo de las características de cada paciente se escoge una u otra alternativa.
También es posible realizar esta cirugía en forma ambulatoria y esa es la modalidad preferente hoy en dia aunque también se puede optar por la via hospitalizada. En este último caso la estadía hospitalaria es de un día habitualmente.
Las técnicas no resectivas son las mayores en el ultimo tiempo dado la importancia que se le ha asignado a los cojinetes hemorroidales en la defecación y en general por el menor dolor que estas técnicas ofrecen. Dentro de estas la mas consolidada es el uso del PPH (corchetera), que consiste en un instrumento similar a una pistola que se aplica en el canal anal, resecando una franja de mucosa anal con lo que se movilizan los hemorroides internos hacia el interior del recto, haciéndolos asintomáticos. La gran ventaja de este método es que carece de dolor post operatorio
El dolor luego de la operación de hemorroides existe, sin embargo, se ha mitificado este, como si fuera incontrolable. La verdad es que es posible manejarlo hoy en día con una serie de medicamentos potentes, de manera que el paciente puede autorregular su tolerancia al dolor aumentando la dosis de los medicamentos que el medico prescribe, de acuerdo a una pauta preestablecida. Ahora en las técnicas nuevas es prácticamente nulo y se maneja solo con paracetamol
2. AutocontrolEs importante que el paciente sepa perfectamente que cada cirugía, presenta la posibilidad de complicaciones en su post operatorio. Para esto el medico debe transmitir a todos sus pacientes la probabilidad de complicaciones en cada uno de ellos, e informar de las condiciones que puedan hacer sospechar una complicación.
A continuación se mencionan las situaciones que deberían alertar al paciente por la posibilidad de una complicación:
Fiebre: podría ser normal que luego de la cirugía hasta un máximo de tiempo estimado de 24 horas post cirugía. Si luego de este tiempo el paciente presenta aumento de temperatura, debe comunicarse inmediatamente con su medico, para descartar la posibilidad de infección.
Dolor que se intensifica: si el dolor en el post operatorio va en aumento, en vez de disminuir con el tratamiento, también debe ser reevaluado por el medico tratante.
Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes:
1. Infección: es la complicación mas temida, pero de muy baja frecuencia. Se sospecha cuando existe fiebre luego de 24 horas de la cirugía, o si el paciente presenta aumento de volumen en la zona de la operación que progresa (absceso), o si el paciente presenta dolor que se va intensificando con el correr de los días. (2 casos de 1000 pacientes)
2. Sangrado masivo: es una complicación poco frecuente. Se produce un sangrado abundante que no se detiene luego de obrar. En este momento se debe comunicar con su medico tratante y acudir al servicio de urgencia de su recinto hospitalario.
Es importante destacar que la presencia de sangre en las deposiciones, luego de la cirugía es frecuente y normal cuando es en escasa proporción, y esta se detiene luego de terminar de defecar.
3. Retención urinaria: en algunos pacientes luego de la cirugía hemorroidal, como respuesta refleja se puede producir una disfunción de la vejiga, la que se recupera al cabo de algunas horas, pero que durante su presencia le impide orinar al paciente. En estos casos se debe extraer la orina con una sonda. Habitualmente esta complicación no dura más allá de 24 horas.
4. Fistula anal: esta es una complicación poco frecuente que se observa en el largo plazo. Lo que sucede es que se establece una comunicación entre el canal anal y el exterior a través de la cicatriz operatoria, y el paciente elimina líquido por la herida cicatrizada. Esto se soluciona habitualmente con un simple procedimiento ambulatorio. Se debe destacar que en los primeros días post operatorios es casi normal la presencia de líquido que mancha la ropa interior del paciente a través de la herida operatoria. Esto se recupera en la medida que pasan los días.
Otras técnicas son la Ligadura de la arteria hemorroidal con laser (HAL) y la Hemorroidopexia manual, método sencillo y económico que ocasiona escaso dolor. Estas ultimas técnicas si bien no ofrecen mayor dolor tienen el problema que se pueden asociar a recidiva del problema con mayor probabilidad que las técnicas de resección.
En general luego de la cirugía de hemorroides el paciente puede a los pocos días rehacer sus actividades habituales (7-10 días), pero debe permanecer en control por lo menos durante el primer mes, porque luego de 30 días se produce en promedio una cicatrización completa de la herida operatoria, y se eliminan los puntos que se utilizan para suturar.
En caso de cirugías de Hemorroides no resectivas, la recuperación es mucho más rápida, ya que el paciente prácticamente no tiene dolor en ningún momento de su evolución.
Es muy importante que el paciente considere ciertas conductas para evitar que aparezcan nuevos hemorroides. Se debe modificar la conducta alimenticia para evitar la estitiquez. En algunos casos se deben evitar ciertas actividades físicas, que en algunos pacientes van a predisponer a la aparición de nuevos hemorroides, pero en general si no existen los factores predisponentes en la mayoría de los casos no se volverán a presentar problemas en la zona.
